醫(yī)保熱點(diǎn)問答之慢性病相關(guān)知識(shí)篇

一、參保人員在省內(nèi)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、變更參保險(xiǎn)種、變更統(tǒng)籌區(qū)參保等醫(yī)保關(guān)系變更時(shí)，辦理過的門診慢特病待遇資格認(rèn)定需重新申報(bào)才能享受嗎？

省內(nèi)不需要重新申報(bào)，參保人員在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、變更參保險(xiǎn)種、變更統(tǒng)籌區(qū)參保等醫(yī)保關(guān)系變更時(shí)，醫(yī)保信息平臺(tái)同時(shí)提取該參保人員門診慢特病數(shù)據(jù)（比如門診慢特病病種名稱、病種編碼、原病種待遇開始時(shí)間等）；如醫(yī)保信息平臺(tái)無法提取，由參保人員主動(dòng)聯(lián)系原參保地提供原門診慢特病相應(yīng)信息；自辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、變更參保險(xiǎn)種、變更統(tǒng)籌區(qū)參保之日后，實(shí)現(xiàn)其門診慢特病待遇資格互認(rèn)，參保人員在省內(nèi)繼續(xù)享受相應(yīng)門診慢特病待遇。

二、2024年1月1日起哪三種普通門診慢性病調(diào)整為特殊門診慢性??？

肺動(dòng)脈高壓（M04000）、多發(fā)性硬化（M02900）、惡性腫瘤門診治療（M00500）三個(gè)病種由普通門診慢性病調(diào)整為特殊門診慢性病進(jìn)行保障。

三、肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性硬化、惡性腫瘤門診治療調(diào)整為特殊門診慢性病后的病種保障待遇？

肺動(dòng)脈高壓（M04000）、多發(fā)性硬化（M02900）調(diào)整后的病種保障待遇：肺動(dòng)脈高壓（M04000）、多發(fā)性硬化（M02900）的起付線職工、居民均600元。報(bào)銷比例：職工、居民醫(yī)保執(zhí)行當(dāng)次住院報(bào)銷比例。

惡性腫瘤門診治療（M00500）調(diào)整后的病種保障待遇：惡性腫瘤門診治療（M00500）起付線職工為0元、居民為600元。市域內(nèi)報(bào)銷比例：職工執(zhí)行政策范圍內(nèi)93%報(bào)銷比例，居民醫(yī)保執(zhí)行當(dāng)次住院報(bào)銷比例。

四、2024年10月1日起高血壓的門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是什么？

1．經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者門診確診，需要長(zhǎng)期藥物治療。門診確診需提供近半年內(nèi)至少兩次非同日門診病歷及用藥記錄（兩次需間隔≥28天），住院確診需提供當(dāng)次出院小結(jié)及用藥記錄（即醫(yī)療發(fā)票及當(dāng)期合規(guī)處方）。2．經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院住院確診（或當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。符合條件1或條件2，均可被認(rèn)定為高血壓。

五、2024年10月起高血壓的門診慢特病病種申辦成功后的保障待遇？

高血壓起付線職工、居民均300元；報(bào)銷比例：在職報(bào)銷比例65%、退休報(bào)銷比例70%、居民報(bào)銷比例60%。職工支付限額和居民支付限額都是2000元。

六、門診慢特病年度支付限額計(jì)算方式調(diào)整后是怎樣的？

普通門診慢性病以支付限額最高的病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種增加限額的20%（不限病種數(shù)量），取消3個(gè)病種合并計(jì)算限額的限制。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。

七、申請(qǐng)辦理慢性病惡性腫瘤病種，無法進(jìn)行病理檢查，不能提供病理報(bào)告證明怎么申辦？

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈淮北市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）〉的通知》（淮醫(yī)保秘〔2021〕 93號(hào)）相關(guān)規(guī)定：門診慢性病惡性腫瘤的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的第二條，特殊情況無法取得病理確診，根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物及多學(xué)科會(huì)診后，經(jīng)三級(jí)醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)院住院診斷為惡性腫瘤，需要門診治療的。患者可以提供符合此認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)疾病診斷證明等確診病例材料申請(qǐng)辦理惡性腫瘤的門診慢性病。

八、2024年10月開始門診慢性病惡性腫瘤的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有什么變動(dòng)？（新增）

根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知》（皖醫(yī)保辦〔 2024〕 57 號(hào)）相關(guān)規(guī)定：參保18周歲以下兒童患有國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、民政部辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室、國家中醫(yī)藥局辦公室、國家藥監(jiān)局綜合司《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕107號(hào)）規(guī)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（腦膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、室管膜腫瘤）、惡性生殖細(xì)胞瘤、頭頸胸部腫瘤（鼻咽癌、甲狀腺癌、胸膜肺母細(xì)胞瘤）、神經(jīng)纖維瘤病、朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、慢性活動(dòng)性EB病毒感染、免疫性溶血性貧血等12種疾病，可按規(guī)定申請(qǐng)享受惡性腫瘤門診慢特病待遇

九、門診慢特病報(bào)銷范圍內(nèi)的造口袋費(fèi)用報(bào)銷包括哪些部分？

造口袋費(fèi)用包括：密封圈、底盤、造口袋等整體費(fèi)用。造口袋與底盤、密封圈等作為一個(gè)整體使用，整體納入報(bào)銷范圍。參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用造口袋符合病情需要，在國家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄內(nèi)，可按規(guī)定享受基本醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷待遇。

十、2024年年底前新增哪5種門診慢特病治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍？（新增）

跨省直接結(jié)算新增5種門診慢特病病種：慢性阻塞性肺疾病(M05300)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(M06900)、冠心病(M04600)、病毒性肝炎(M00200)、強(qiáng)直性脊柱炎(M07200)。

十一、跨省直接結(jié)算門診慢特病病種病毒性肝炎對(duì)照映射為哪幾個(gè)省內(nèi)病種？（新增）

跨省直接結(jié)算門診慢特病病種病毒性肝炎(M00200)對(duì)照映射省內(nèi)三個(gè)病種，分別是慢性乙型肝炎M00201、慢性丙型肝炎-1b型M00203、慢性丙型肝炎-非1b型M00204。